中国医改未来之路：财政投入仍需增加

圆桌嘉宾

 

　　复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联

 

　　中国医院协会民营医院管理分会会长、卫生部医政司原司长于宗河

 

　　中华医学会党委书记、卫生部卫生统计信息中心原主任饶克勤

 

　　广东省卫生厅副厅长廖新波

 

　　沈阳维康医院院长刘岚

 

　　辽宁省糖尿病治疗中心院长冯世良

 

　　[基本医疗保障覆盖面扩大是三年来最好的成果。中国整个医疗费用应该提高，总量增加投入，达到GDP的6%～9%，一部分用于老百姓，一部分用于医务人员]

 

　　三年一小成。自2009年启动的新医改，成绩斐然。重新整理后，新医改正逐步向“深水区”迈进。

 

　　2009年，国务院常务会议通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，新一轮医改方案正式出台。

 

　　新医改有五大任务：建立基本医疗保障体系、健全基本医疗卫生服务体系、建立基本药物制度、健全均等化的基本公共卫生服务体系、探索公立医院改革的基本路子。这种体系化的思路设计，新一轮医改计划一出，就让人眼前一亮。

 

　　三年后，一连串的数字证明了新医改的成功：截至2011年一季度，全国城乡居民基本医保参保人数超过12.7亿人；截至2011年7月，基本药物的基层销售价格较制度实施前平均下降了25%；截至2011年一季度，70%以上的地区拥有了达标的县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构；中央财政三年新增投入12409亿元，比既定的8500亿元增加了3909亿元。

 

　　成绩不容置疑，但是医改之路才刚刚起步。当前医疗卫生服务与人民健康需求之间仍存在较大的差距，结构仍存在不合理，医疗卫生服务的公平性和可及性仍然较差，如何在取得成效的基础上继续前行，将继续考验着中国的医改。为此记者采访了相关专家，进行座谈，探索未来医改的着力点在何方。

财政投入仍需增加

 

　　记者：三年医改中，成绩最为显著的便是全民医保覆盖面的扩大，未来全民医保将如何进展？

 

　　胡善联：医改将来遇到的第一个问题是，随着医疗服务量的增加，医疗费也会增加，如何合理控制费用，成为未来的一大问题。

 

　　合理控制费用，关键还是要降低个人自付部分。目前个人自付部分还是比较高，可以通过提高报销水平、大病补偿等进一步降低自付部分。目前在医疗总费用中，要将个人承担的部分降低到30%以下。

 

　　个人自付下降，就要求财政投入或保险比例上升。目前财政投入占35%，过去曾经一度降为15%，现在还要增加，但是增加到多少还不知道。但政府全包是不可能的，未来五年，要达到40%还是能够做到的，如果保险所负担的比例也达到40%左右，那么个人部分就可以下降到20%左右。

 

　　廖新波：未来的医改之路，最关键的字眼是修正、制订、完善。医疗保障网的覆盖率有很大提高，参保之后获得了利益，但是在原来基础上如何完善，让它获取更多的利益，中国要发展的话必须要有社会安全保障网，其实含有了养老的问题，中国的国力大增，但是放在保障网上的钱还是少的。

 

　　于宗河：基本医疗保障覆盖面扩大是三年来最好的成果，虽然保障水平还不是很高。中国整个医疗费用应该提高，总量增加投入，达到GDP的6%～9%，一部分用于老百姓，一部分用于医务人员。现在减少整个社会的投入，而是政府要多拿钱，但是到了下面又拿不出钱来，其实这是不对的，没有解决根本问题。

 

　　冯世良：财政投入不可能再有多少增长空间，我们希望医保学美国走商业化，有些保险让社会上的保险公司来承担，个人的投入也要加大，但是需要政府的引导和监管，动员社会资本和海外资金进入保险行业来共同参加商业医疗保险。

 

　　虽然政府用在新农合和城镇居民的医疗保险补助从过去的80元增加到现在的240元，但是这些钱只够看一次感冒的，对于慢病来说，钱太少了，特别是新农合。

民营医院难在吸引人才

 

　　记者：未来的非公立医疗机构将面临什么样的局面？

 

　　胡善联：国家大力鼓励社会办医，提出社会办医所占的比例要达到20%，如果按照数量来说，现在注册医院的量已超过了30%。因此国家的“20%”应该指的是医疗服务量的比例。

 

　　未来五年，多元化的投资，使得医疗行业不再是公立医院的天下，从竞争角度来讲，越来越多的医疗机构将在竞争的环境下运行。医疗机构的监管也将出现一个新局面，自律、评审、保险控费等方式，都将起到监管的作用，这些是可以预见的。

 

　　于宗河：民营医院数量上应该不少了，占30%以上，以“医院”注册的近8000家。但是生存状况并不是很好，主要是诚信上有一定的问题，一旦曝光，政府部门就不敢再给予它政策支持了。

 

　　在政策上，虽然对人和单位有一定的限制，但是相对来说还是比较宽松。但民营医院很难吸引到人才，特别是全国知名的专家，这不是一时能解决的，它是一个社会现象。多点执业的政策下发之后，但是不好落实。在目前的中国，让医生作为一个自由人还不是很现实。让医生丢掉身份，既不属于这个医院也不属于那个医院，他的身份和地位就没有了，所以多点执业很难执行下去，对民营医院的人才也会有比较大的影响。

 

　　刘岚：我们民营医院要做的工作要多一些，为老百姓多想一些，虽然我们没有取消药品15%的加成，但是我们的药品价格也比公立医院的药价低，因为我们的进价低。国家对民营医院支持力度很大，但是与公立医院相比，仍然存在着不公平，医院的扩建很难，而且医生的职称晋升也很难，我们希望能与公立医院一样，被公平对待。

 

　　让更多人去基层

 

　　记者：过去三年，基本药物制度的全面实行，给老百姓带来了直接的收益，未来五年，基本药物制度还将面临什么样的问题？

 

　　胡善联：在基本药物方面，在307种的基础上，各省市都进行了种类和数量的补充，下一步要增加到600多种，这是数量上的增加。随着零差率的执行，数量增加后，政府补偿就多，有的地方补偿能够及时到位，有的地方做的不是很好，直接影响到基层医务人员的积极性。

 

　　但是药品零差率销售后，减少了15%的加成，药价下降不是很明显，老百姓感觉不是很深刻。所以下一步药价怎么定，流通环节怎么解决，都需要进一步做工作。在解决药价的同时，要注意药品质量的问题，同时也需要注意医药企业的科学发展。

 

　　基层医疗机构执行药品零差价后，实行绩效工资，医务人员反映也比较大，甚至出现把病人推到别的单位去。

 

　　冯世良：医改三年，从总体上来讲是成功的，但也存在一定的问题，比如基本药物制度的执行导致药品范围相对比较窄，基层医生可选择的范围很小，有些病久治不愈的，但是无药可用，需要扩大范围。

 

　　记者：过去三年，国家加强了基层医疗机构建设，但是服务能力还有待提高，未来如何提升服务能力？

 

　　廖新波：对于医改模式，我们已经有了方向，但是还找不到实现它的路径，或者说只有大道，还没有通往各个家庭的小路。在基层，重要的是人才的合理使用。现在乡村医生的服务能力差距较大，这必须从政策上进行修订，让更多的人到基层去。

 

　　现在各地都有自己的办法，有的地方是给予政府补贴、住房优惠，到了以后有事干，但有些地方工资差距让他们做不长。

 

　　饶克勤：医疗卫生机构缺乏连续性和协调性，所以谈不上服务体系或者服务网络，就医疗卫生服务来看，三级医院服务比例过高，二级医院作用没有充分发挥，一级医院利用不足，这种高比例服务模式是看病难、看病贵的重要原因。这次医改变革的策略：保基本、强基层、建机制。上海等地组织变革中推出医联体，以三级医院为龙头，联合社区和医疗服务机构采取医保打包服务办法，促进小病在社区、康复回社区利益机制，进行良好探索，取得初步成效。

公立医院改革重在制度建设

 

　　记者：公立医院改革试点已经进行了一年多，下一步将如何走？

 

　　胡善联：公立医疗机构，除了16个试点之外，现在县医院改革也开始启动，县医院改革途径很多，多数从医药分开着手，但是目前还没有进入实质性的机制改革。

 

　　未来五年改革的重点将是公立医院改革。公立医院改革的矛盾点在于如何调动医务人员的积极性，从目前来看是有障碍的，取消药品加成之后，医生加大了检查费。

 

　　前三年各地都在自己搞自己的，三年后要总结经验，根据各地的实际情况进行推广，制定相对统一的政策进行推广。

 

　　饶克勤：现实的困惑是如何调动医务人员积极性。北京大学联合若干单位进行医务人员调查：从医务人员现实工作时间来看，平均超过50个小时/周，法定工作40个小时；从医生实际收入来看，85%以上医务人员认为劳动和收入不相符合；在医患关系方面，32%的医者在过去半年中遭受过语言和躯体暴力。

 

　　公立医院改革核心重在制度建设。制度主要有五个方面的重点，举办主体与可持续筹资体制；支付方式与科学的支付制度；组织变革与有序的医疗体系；政府职能与规范的监管体系；职业精神与和谐的医患关系。